Почки и беременность

 

Эта чрезвычайно важная и обширная тема касается не только пациенток с заболеваниями почек, но и здоровых женщин. Уже из этой вводной фразы становится ясно, что проблема состоит из двух больших разделов – почечная патология, связанная с самой беременностью и течение ранее существовавших заболеваний почек при беременности.

Начнем с поражений почек, которые могут развиться у ранее здоровых женщин при беременности. Поражения эти могут быть двух типов: нефропатия беременных (называемая также поздним токсикозом или гестозом), и пиелонефрит беременных. Оба эти состояния связаны с анатомическими и физиологическими изменениями в организме женщины, обусловленными беременностью.

При нормальной беременности закономерно увеличивается количество жидкости в организме, это необходимо для поддержания нормального кровоснабжения плода. В некоторых случаях избыточная задержка жидкости может приводить к возникновению отеков, само по себе это не опасно и не требует ограничения приема жидкости внутрь и применения мочегонных средств. И более того – прием мочегонных может принести вред, но об этом мы поговорим чуть позже. Сейчас я упоминаю об этом потому, что и до сих пор гинекологи иногда рекомендуют женщинам ограничивать себя в питье и принимать мочегонные травы и препараты – следует иметь в виду, что это НЕ ПРАВИЛЬНО. Почему именно это неправильно, мы обсудим далее.

Теперь собственно о нефропатии беременных. Развивается это состояние в тех случаях, когда по тем или иным причинам нарушается кровообращение в плаценте. Плацента – специальный орган, образующийся в матке беременной женщины и состоящий из огромного количества кровеносных сосудов, которые и питают растущий плод материнской кровью. В некоторых случаях кровоток в плаценте оказывается недостаточным, сосуды ее сокращаются, в них образуются микротромбы, затем начинают развиваться вторичные изменения в сосудах других органов, и в первую очередь почек. Причины этого состояния не всегда ясны (этой проблемой занимаются акушеры-гинекологи), но в настоящее время доказано, что ограничение жидкости и прием мочегонных средств САМИ ПО СЕБЕ МОГУТ вызвать падение кровотока в плаценте (вот почему их не следует применять).

Поражение сосудов почек приводит к повышению артериального давления, уменьшению количества мочи и появлению в ней белка, отекам. В далеко зашедших случаях может развиться состояние, называемое эклампсией – резкое повышение артериального давления, внезапное ухудшение зрения, судороги. Развитие нефропатии беременных – это неотложное состояние, требующее интенсивного лечения, а в случае эклампсии и немедленного родоразрешения. Вместе с тем важно различать истинную нефропатию беременных и другие состояния, сопровождающиеся сходными симптомами, поскольку неправильная тактика врача может привести к тяжелым последствиям, как для матери, так и для плода.

Дело в том, и тут мы уже должны коснуться особенностей течения различных заболеваний почек во время беременности, повышение давления, изменения в анализах мочи и отеки, о которых мы уже упоминали, не всегда означают, что у беременной женщины развивается именно истинная нефропатия. Ни для кого не секрет, что многие женщины впервые за долгие годы проходят медицинский осмотр и минимальное обследование, лишь обратившись в женскую консультацию по поводу беременности, да и то иногда уже на большом ее сроке. Они считали себя здоровыми, но это вовсе не значит, что они действительно были здоровы. Хронические заболевания почек, в первую очередь хронический гломерулонефрит (см. беседу "Хронический гломерулонефрит – что нужно знать больному»), могут протекать скрыто, на медицинском языке это называется латентно. У пациентки с латентно протекавшим нефритом длительное время могли быть изменения состава мочи, но поскольку она эту мочу на анализ не сдавала, то и знать об этом ни она, ни врач-гинеколог в женской консультации не могли. То же самое касается и гипертонической болезни, которая далеко не всегда диагностируется на ее ранних стадиях. Ну и, наконец, у женщины может возникнуть самостоятельное заболевание почек, или развиться обострение ранее существовавшего, именно во время беременности (особенно это касается так называемых системных заболеваний, но это уже тема нашей следующей беседы).

Как же различить все эти состояния и принять правильное решение, чтобы беременная женщина с нефропатией была своевременно госпитализирована в специализированный роддом, а с другой стороны, чтобы больной с хроническим гломерулонефритом не было произведено преждевременное родоразрешение без необходимости. Конечно, для окончательного заключения в каждом сомнительном случае требуется консультация специалиста-нефролога, но наиболее важные симптомы обязан оценить не только гинеколог, но и сама пациентка.

Вот некоторые принципиальные моменты (нельзя не сказать, что для правильной и своевременной диагностики любых осложнений беременности, а в особенности почечных, необходимо чтобы женщина как можно раньше встала на учет по беременности в женской консультации и не только регулярно являлась на осмотр, но и достаточно часто выполняла необходимые обследования). Во-первых, нефропатия беременных развивается в большинстве случаев в последней трети беременности (медики называют это третьим триместром). А значит – появление отеков, изменений в моче и гипертонии в начале и середине беременности, скорее всего, обусловлено не нефропатией, а другими вышеупомянутыми состояниями. Во-вторых, для нефропатии беременных характерно быстрое нарастание симптомов: падение количества выделяемой мочи, резкое повышение артериального давления, стремительное увеличение количества белка в моче буквально в течение нескольких дней. Такие симптомы, особенно появившиеся начиная с 22 недели беременности, должны насторожить пациентку, и требуют безотлагательной консультации наблюдающего гинеколога, и во всех случаях без исключения – НЕМЕДЛЕННОЙ госпитализации в роддом. И, чтобы закончить тему нефропатии беременных, необходимо еще отметить, что при истинной нефропатии симптомы ее, в отличие от сходных симптомов при других заболеваниях почек, быстро исчезают после родов.

Что касается пиелонефрита беременных, эта патология также связана с так называемыми физиологическими изменениями в организме женщины. Дело в том, что при беременности уже на ранних сроках снижается тонус мочевыводящих путей. Кроме того, по мере роста плода, увеличивающаяся в размерах матка начинает оказывать давление, как на мочевой пузырь (из-за этого у беременных так часто возникают позывы к мочеиспусканию), так и на мочеточники. Особенно страдает правый мочеточник, который оказывается сдавлен связкой матки. Все эти факторы могут привести к нарушению нормального оттока мочи из почек, чаще правой, и послужить причиной развития воспалительного процесса, то есть пиелонефрита (см. беседу "Инфекция мочевых путей"). Могут появиться боли в поясничной области и в животе, рези при мочеиспускании, затруднение мочеиспускания, озноб, повышение температуры. Но иногда эти симптомы бывают выражены слабо или совсем отсутствуют. Поэтому даже при удовлетворительном самочувствии беременной женщине необходимо регулярно исследовать мочу. В анализах мочи обнаруживается повышение количества лейкоцитов, а при выполнении посева мочи могут быть выявлены болезнетворные микробы. При ультразвуковом исследовании отмечается расширение собирательных полостей почек.

Пиелонефрит беременных обязательно требует лечения антибиотиками. Выбор препарата, безвредного для плода, должен в каждом случае осуществлять врач. Однако необходимо знать, что левомицетин, тетрациклин, бисептол, фуразолидон, сульфадиметоксин – АБСОЛЮТНО ПРОТИВОПОКАЗАНЫ при беременности. А вот такие препараты, как оксациллин и ампициллин, могут безопасно применяться на любом сроке беременности.

Если при УЗИ обнаружено расширение почечных лоханок, но нет серьезных расстройств мочеиспускания, рекомендуется чаще опорожнять мочевой пузырь, периодически принимать специальное положение, облегчающее отток мочи (коленно-локтевое или на левом боку). Но в некоторых случаях, когда отток мочи из правой почки резко нарушен, может потребоваться введение особого катетера-«стента» в правый мочеточник. Понятно, что эта манипуляция может быть осуществлена только квалифицированным урологом.

И, наконец, мы должны обсудить такой важный для многих наших пациенток вопрос, как возможность вынашивания беременности при различных заболеваниях почек. Сразу необходимо сказать, что наличие почечной патологии не всегда является противопоказанием к беременности. Все зависит от характера заболевания и его стадии. Особую опасность представляет беременность для больных с системной красной волчанкой. Повышения уровня женских половых гормонов в крови при беременности очень часто приводит резкому ухудшению течения этого заболевания. Это же касается хронического гломерулонефрита в стадии обострения. Крайне неблагоприятно влияние беременности и при диабетической нефропатии и при почечной недостаточности (независимо от того, какое заболевание явилось ее причиной), так как высок риск быстрого падения функции почек. Все это чрезвычайно опасно как для матери, так и для плода.

С другой стороны – хронический гломерулонефрит латентного течения без нарушения работы почек, хронический пиелонефрит без частых обострений – не являются абсолютным противопоказанием к вынашиванию беременности. Разумеется, пациентки с хроническими заболеваниями почек при планировании семьи обязательно должны проконсультироваться с нефрологом, пройти специальное обследование и наблюдаться на протяжении всего периода беременности. При незапланированной беременности необходима консультация нефролога на максимально ранних сроках для решения вопроса о возможности ее вынашивания.

Особую проблему представляют наследственные заболевания почек, в первую очередь такие наиболее часто встречающиеся, как поликистоз и наследственный нефрит. С одной стороны – если у пациентки нет почечной недостаточности, тяжелой гипертонии, частых обострений мочевой инфекции – казалось бы, вынашивание беременности возможно. Но эти заболевания генетически обусловлены и могут быть унаследованы ребенком. Причем характер наследования различен даже при одном и том же заболевании, и без проведения генетического консультирования (которое пока труднодоступно) предсказать, унаследует ли будущий ребенок от матери ее заболевание, или нет – почти невозможно. В таких случаях вопрос о беременности представляет собой сложную, не только медицинскую, но и этическую проблему, и окончательное решение принадлежит женщине. Можно лишь надеяться, что с развитием службы генетического консультирования и планирования семьи, окажется возможным установление вероятности наследственной патологии, и ее диагностика на малых сроках беременности.

В заключение хочу еще раз подчеркнуть, что патология почек, так или иначе связанная с беременностью, многообразна и нередко трудна для оценки. Поэтому при появлении каких-либо, даже незначительных симптомов со стороны почек и мочевых путей у беременной женщины, желательна консультация специалиста-нефролога. Тем более это необходимо, если женщина ранее страдала заболеванием почек и беременна или планирует беременность.

Комментарии

— Наташа    5.09.08    #

Здравствуйте. Помогите пожалуйста в моей проблеме. у меня такой вопрос: можно ли родить здорового ребенка и самой не умереть? с диагназом: хронический пиелонефрит, опущение почек, расширение лоханок, подковообразная почка, маленький мочевой пузырь (хожу в туалет каждый час по 50-70 мл.) Еще я постоянно пью антибиотики из-за плохого анализа мочи (по Ничепоренко до 150 тыс. лейкоцитов) Я очень хочу ребенка ответьте пожалуйста. За ранее огромное спасибо.

 



  • На главную