Беременность: физиология респираторной системы и некоторые особенности течения и тактики ведения заболеваний нижних дыхательных путей

 

Течение внутренних болезней зависит от сложных физиологических процессов, происходящих в организме беременной. Они касаются прежде всего регулирующих механизмов: цнс и особенно эндокринной. Изменяется интенсивность секреции гормонов – половых и надпочечниковых особенно резко, других менее значительно (например, гастроинтестинальных). Это ведёт к функционированию органов и систем организма на новом уровне, порою граничащем с физиологическим порогом. Изменяется реактивность организма, в том числе иммунологическая, в результате чего заболевание внутренних органов меняет характер своего течения. В настоящее время при многих болезнях установлены «критические сроки» беременности, когда происходит ухудшение течения.

Физиологические сдвиги, сопровождающие беременность, протекают с определённой клинической симптоматикой, порою затрудняющей диагностику болезней внутренних органов, так как физикальные данные, изменения ЭКГ, данные гемограмм и др. могут быть иногда расценены как патологические признаки. Многие современные технические средства (рентгенологические, радиоизотопные, эндоскопические), облегчающие диагностику внутренних болезней, не применимы или крайне ограничены у беременных, что создаёт трудности для врача.

Течение и лечение заболеваний внутренних органов во время беременности и без неё не одинаково. Забота о здоровье не только матери, но и плода вынуждает ограничить применение лекарственных средств, а некоторые не использовать совсем.

Заболевания органов дыхания у беременных

Болезни органов дыхания не препятствуют зачатию и встречаются беременных женщин с такой же частотой, как у небеременных репродуктивного возраста. Физиологические изменения в системе дыхания, газообмена и энергообмена во время беременности находятся под влиянием половых стероидных гормонов. Благодаря им увеличивается глубина дыхания, ЖЕЛ, минутный объём дыхания, минутная вентиляция лёгких, уменьшается остаточный, падает общее лёгочное сопротивление, происходит расширение просвета бронхов и улучшение их проходимости. По мере развития беременности снижается концентрация углекислого газа в крови и увеличивается в выдыхаемом воздухе.

ХНЗЛ – хронические неспецифические заболевания лёгких, (хронический бронхит, эмфизема лёгких, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь и др.). Многие из приобретённых заболеваний лёгких отягощают развитие беременности и родов, изменяют характер своего течения под влиянием беременности, являются причиной рождения больных детей и перинатальной смертности. Гестоз, угроза прерывания беременности у больных ХНЗЛ в 2,2-3 раза чаще, чем у здоровых женщин. У беременных, больных ХНЗЛ, состояние внутриутробного плода и новорождённого нарушается пропорционально глубине патологических изменений функции внешнего дыхания.

Одной из частой особенностей сочетания ХНЗЛ и беременности является частое рождение детей с клиническими проявлениями внутриутробной бактериальной инфекции. Риск реализации внутриутробного инфицирования плода в инфекционный процесс повышается при присоединении таких акушерских осложнений, как гестозы и угроза прерывания беременности, дородовое излитие околоплодных вод и длительный (более 12 ч) безводный промежуток. Внутриутробному инфицированию в наибольшей мере подвержены новорождённые, родившиеся у матерей ХНЗЛ в состоянии асфиксии, с признаками внутриутробной гипертрофии и синдромом задержки развития плода.

Особой предрасположенности к инфекционным заболеваниям не существует, но заболевания инфекционной, вирусной природы во время беременности нередко протекают тяжелее. Искусственное прерывание беременности в любом сроке может привести к ухудшению течения инфекционного заболевания.

Предгравидарная подготовка супружеской пары

Предгравидарные (преконцепционные) факторы – факторы, выявляемые у супругов до зачатия и способные оказать неблагоприяное влияние на течение беременности.

Цели предгравидарной подготовки

- Выявление неблагоприятных преконцепционных факторов у супругов.

- Выявление генитальной и экстрагенитальной патологии у супругов.

- Получение информации о течении предыдущих беременностей.

- Уточнение особенностей течения болезней матери во время предшествующих беременностей.

- Изменение лекарственной терапии основного заболевания на период оплодотворения икритических сроков, если используемый препарат обладает тератогенным эффектом.

- Исключение неблагоприятных факторов для оплодотворения.

- Снижение материнской и перинатальной смертности.

Рекомендации по обследованию

«Условно» здоровые супружеские пары, не указывающие на хронические заболевания:

- оценка анамнеза;

- выявление экстрагенитальных и гинекологических заболеваний;

- уточнение состояния здоровья супруга;

- антропометрия и оценка индекса массы тела (ИМТ);

- определение уровня гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя, лейкоцитов, лейкоформулы (по показаниям), СОЭ, тромбоцитов, протромбинового индекса, времени свёртывания и кровотечения;

- исследование уровня общего белка, билирубина, холестерина, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), глюкозы крови;

- осмотр терапевта, при необходимости дополнительное обследование;

- определение группы крови и Rh-фактора;

- обследование женщины на вирус краснухи (в случае отсутствия антител – иммунизация);

- обследование супружеской пары на цитомегаловирус, токсоплазмоз, австралийский антиген, гепатит B и C;

- по показаниям – консультация инфекциониста;

- обследование на инфекции, передаваемые половым путём (ИППП), - сифилис, ВИЧ, гонорея, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз;

- обследование на вагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз;

- УЗИ органов малого таза.

Во всех других группах при осуществлении предгравидарной подготовки рекомендуется проводить обследование, как в группе «условно» здоровых супружеских пар, и давать дополнительные советы.

Женщины с заболеваниями дыхательных путей (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит):

- консультация терапевта, пульмонолога;

- клинический анализ крови;

- оценка параметров функции внешнего дыхания;

- рентгеноскопия органов грудной клетки.

Антенатальная охрана плода

Первое посещение

- оценить анамнез;

- выяснить экстрагенитальные и гинекологические заболевания;

- уточнить состояние здоровья супруга;

- провести антропометрию и оценку индекса массы тела (ИМТ);

- оценить состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной

систем, состояние эндокринных органов, кожи;

- уточнить срок беременности и рассчитать предполагаемую дату родов;

- направить на осмотр терапевта;

- направить на консультацию к стоматологу, окулисту, ЛОР-врачу;

- при наличии вредных и опасных условий труда беременным с момента первой явки

Выдать «Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу» с сохранением среднего заработка на прежней работы.

- провести исследование:

- уровня Ht, Hb. эритроцитов, цветного показателя, лейкоцитов, лейкоформулы (по показаниям), СОЭ;

- протромбинового индекса, тромбоцитов, времени свёртывания и кровотечения;

- мочи с оценкой уровня белка и сахара;

- биохимическое исследование крови - общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, фибриноген, мочевина, креатинина, сахар;

- группы крови и Rh-фактора у супружеской пары (при необходимости титр антител к

Rh-фактору у беременной);

- на носительство TORCH-комплекса и вирусов гепатита B и C;

- на RW, ВИЧ, гонорею, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз;

- бактериальный вагиноз и на кандидозный кольпит;

- рентгенологическое исследование лёгких отца (родственников).

Второе посещение (после первого осмотра через 7-10 дней с результатами обследования, заключением терапевта и других специалистов).

ФИЗИОЛОГИИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Некоторые изменения органов и систем женщины во время беременности

Гематологические изменения

-Объём циркулирующей крови (ОЦК):

- увеличивается с ранних сроков беременности (6-8 неделя) беременности;

- достигает максимального увеличения (на 35-45%) в 32 недели.

- Объём плазмы:

- увеличивается на 40% (35-50%).

- снижается до 0,32-0,34 (32-34%) к 34 неделям беременности (норма вне беременности 42-44%).

- Эритроциты – формируется физиологическая анемия беременных.

- Лейкоциты:

- уровень подвержен колебаниям при беременности в результате влияния эстрогенов;

- увеличиваются от 5 до 12x10*9/л в течение беременности;

- максимальные значения отмечены к 30 неделям;

- могут повышаться до 16x10*9/л у здоровых беременных;

- в течение родов уровень может достигать 25-30x10*9/л.

-Лейкоцитарная формула:

- рост гранулопоэза:

- повышенное образование гранулоцитов;

- выход в кровоток незрелых форм – метамиелоциты и миелоциты обнаружены в периферической крови в 3%;

- Полнокровие слизистой трахеобронхиального дерева.

- Преобладание диафрагмального типа дыхания.

- Снижение резервного объёма выдоха, остаточного объёма и функциональной ёмкости.

- Увеличение ёмкости вдоха и дыхательного объёма.

- Появление одышки (ЧД больше 20) в результате:

- повышенной чувствительности дыхательного центра к CO2 вследствие повышения уровня прогестерона;

- возвышенного положения диафрагмы за счет роста беременной матки.

Гипервентиляция и нарушение газообмена в родах (нежелательные последствия гипервентиляции):

- увеличение кислородной цены дыхания (избыточное поглощение кислорода дыхательными мышцами);

- развитие гипокапнии;

- спазм мозговых, почечных сосудов – депрессия плода и новорождённого;

- респираторный алкалоз – облегчается захват кислорода в лёгких, при отсутствии его коррекции уменьшение отдачи кислорода в тканях.

Одышка (частота дыхания больше 20) может появиться с ранних сроков беременности вследствие гипервентиляции, вызванной влиянием прогестерона. В поздние сроки беременности это результат давления на диафрагму беременной матки.

Некоторые изменения в организме женщин при физиологически протекающей беременности

Происходит расширение грудной клетки (нижней части аппертуры). Появляются варикозно расширенные вены на нижних конечностях. Масса тела прогрессивно растёт: за период беременности прибавка составляет в среднем 10 -11 кг. За 3 дня до родов у 90% беременных наступает снижение массы тела (до 1 кг), что объясняется интенсивным сгоранием белков под влиянием повышения функции передней доли гипофиза.

Особое значение для фтизиатров имеет субфебрильная температура в период беременности. До V месяца беременности (до наступления дегенерации желтого тела) у большинства беременных отмечается субфебрилитет, который объясняется центральными (гипоталамическими) механизмами, раздражением терморегулирующего центра гормоном желтого тела.

Происходят изменения и в органах дыхания. Увеличиваются носовые раковины, отмечается застойная гиперемия гортани. Диафрагма приподнимается, а у тучных женщин верхний купол её уплощается. Дыхание более глубокое и несколько учащенное из-за ограничения экскурсии диафрагмы, но жизненная ёмкость легких остаётся в пределах нормы.

Печень смещается кверху, кзади и вправо, несколько увеличивается.

Плацента (хорион) – мощная эндокринная железа, где продуцируются гипофизарные и гонадные гормоны.

У 30 – 40% беременных увеличивается щитовидная железа. В первой половине беременности функциональная активность щитовидной железы повышается, а во второй – слегка снижается.

Таким образом, в период беременности изменяются эндокринный статус, температурная реакция, состояние белой крови (лейкоциты, ускоренная СОЭ) и ряд обменных процессов. Все эти изменения должны быть известны фтизиатрам при решении вопросов дифференциальной диагностики.

Критический период

Период развития, характеризующийся повышенной чувствительностью зародыша и эмбриона к повреждающим действиям различных факторов.

1-й период

- Окончание 1-й и 2-я неделя после оплодотворения.

- Эффект повреждающего фактора реализуется в виде гибели зародыша.

-Яйцеклетка, морула, бластоциста не обладают защитными реакциями.

- Возможности выживания эмбриона повышаются после формирования гемохориального типа кровообращения плаценты.

2-й период

- 3-6-я неделя гестации.

- Наивысшее клеточно-тканевое напряжение.

- Высокий темп размножения клеток и синтеза белков.

- Успех второго критического периода:

полноценная инвазия цитотрофобласта;

0 вскрытие спиральных артерий эндометрия;

1 формирование маточно-плацентарного кровотока.

3-й период

- Последний месяц беременности.

- Характерна существенная диссоциация между прекращением роста массы плаценты и

быстрым увеличением массы плода.

- Нейтрализация периода:

образование синицитиокапиллярных мембран в терминальных ворсинах плаценты.

Тератогенный период

- Повреждающие факторы вызывают конкретный порок развития. Тератогенный фактор может привести к пороку развития только в период формирования определённого органа.

- Трудно с высокой точностью указать границы тератогенного периода.

- Необходимо дифференцировать с хромосомными и генными мутациями у родителей и воздействием факторов внешней среды.

Срок появления: зачатка сердца в 18 дней (эмбрион 2-2,1 мм); открывания ротоглоточной мембраны 24 дня (эмбрион 4,1-4,2 мм); лёгкого в 28 дней (эмбрион 4,3-4,4 мм).

Дыхательная функция плаценты:

- кислород и углекислый газ проходят через плаценту путём простой диффузии (пассивный транспорт);

- возможность транспорта фетального гемоглобина;

- скорость диффузии зависит:

- от материнского и плодового градиентов газов;

- материнского и плодово-плацентарного кровообращения;

- плацентарной проницаемости;

- площади плаценты.

Барьерная функция плаценты:

- плодовая кровь в ворсинах хориона отделена от материнской крови в межворсинчатых пространствах «плацентарным барьером»;

 



  • На главную